FICHA DE INSCRIPCION DE ALUMNO/A

CAMPAMENTO DE VERANO DE FÚTBOL

DATOS PERSONALES:

NOMBRE DEPORTIVO
APELLIDOS Y NOMBRE								D.N.I.			FECHA NACIMIENTO       /      /
DIRECCION	Nº		C.P.	LOCALIDAD					TELEFONOS   ALUMNO/A: ______________________   PADRES: ______________   ______________
DATOS MÉDICOS:
¿Tiene alguna enfermedad o dolencia que le pueda afectar en la práctica deportiva? (en caso afirmativo, indíquela)						¿Y alguna antigua lesión a tener en cuenta? (en caso afirmativo, indíquela)
OBSERVACIONES:
Puesto habitual donde juega						Con respecto a la alimentación (dibético, celíaco, alergias,….)

 

Documentación a entregar en DEPORTES EL GALGO:

• Justificante de  ingreso de la cuota y ficha de inscripción

Cuota de inscripción CON LOS DATOS Y LA OPCIÓN QUE SE DESEE:

OPCIÓN 1: SÓLO FÚTBOL Y NO PERTENECE A LA ESCUELA…………………………………………………………………………25 EUROS

( DE 10:00 A 12:00 Y DE 18:00 A 20:00)

OPCIÓN 2: SÓLO FÚTBOL Y PERTENECE A LA ESCUELA…………………………………………………………………………………..20 EUROS

( DE 10:00 A 12:00 Y DE 18:00 A 20:00)

OPCIÓN 3: CAMPUS COMPLETO Y NO PERTENECE A LA ESCUELA …………80 EUROS

( DEL 1 AL 12 DE JULIO)

OPCIÓN 4: CAMPUS COMPLETO Y PERTENECE A LA ESCUELA ……………70 EUROS

( DEL 1 AL 12 DE JULIO)

LIMITE DE 25 PLAZAS PARA DORMIR

Nº cuenta: 2048 1011 64 3400032652 (Caja de Extremadura)

     3009 0044 54 2167548318 (Caja Rural de Extremadura)

 

Fecha: …………  /…………  /…………                                                      Firma del alumno/a: …………………………………

 

PERMISO DE AUTORIZACION

D./Dña: …………………………………………….…………………………………. con DNI: ……………..……………...

domiciliado/a en la localidad de ……….……..……………………. y dirección ………………..……………….……… teléfono/s: …………………………………………………. y correo-e: ……………………………………………………… en calidad de padre/madre/tutor, declaro que el alumno/a no padece ninguna enfermedad o patología que le impida realizar la actividad en la que está inscrito con total normalidad. Además otorgo mi autorización para que participe en las actividades físico-deportivas durante el CAMPAMENTO DE VERANO que se realizará con la Escuela Palestra de Madrid durante el verano de 2012, y me hago responsable de cualquier tipo de conducta irregular o incumplimiento de las normas por parte de mi hijo/a durante el transcurso del mismo, aceptando toda responsabilidad sobre ello.

Firmado: …………………………………………………..................

padre/madre o tutor/a